Dr. Pedro Albajar

A doença de Chagas é um exemplo de globalização, pois a infecção tenha saído das áreas endêmicas e se espalhou até mesmo por países onde não se encontra o inseto vetor que transmite a doença, a vinchuca, um percevejo que proliferam em localidades rurais pobres. Estima-Se que na Europa há mais de 80.000 pessoas supostamente infectadas, embora mais de 90% não estão diagnosticadas nem tratadas. Espanha é o país europeu com mais infectados (mais de 40.000), tem desempenhado um papel extraordinário como líder e motor de detecção e o tratamento desta doença fora das áreas endêmicas, um exemplo que estão seguindo agora outros países europeus. Com motivo da apresentação em Portugal da Fundação Mundo Saudável, organização sem fins lucrativos dedicada à atenção para os afetados pelas chamadas ‘doenças negligenciadas’, falamos com o Dr. Pedro Albajal, especialista em Doenças Tropicais Negligenciadas da Organização Mundial da Saúde (OMS), e o responsável pelo controle da doença de Chagas desta organização.

O Chagas é considerada uma doença tropical negligenciada, qual é o critério para definir a doença como ‘autônoma’?

Há 17 doenças que a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece como autônomas no ano de 2005, e cria um departamento para o controle e eliminação das mesmas. São patologias associadas à pobreza, muito prevalentes, e para as quais já se dispunha de instrumentos para controlá-las, que não se estavam a aproveitar, e este foi o critério inicial em 2005. No terceiro relatório sobre doenças tropicais negligenciadas, estima-se que controlá-las e eliminá-los não é tão difícil; estamos falando de dois dólares per capita anual, menos de 1% do orçamento anual de um país, e não na realidade trata-se de gastar dinheiro, mas de destinar recursos para o seu controle e eliminação, o que constitui um investimento em saúde e em desenvolvimento, e também um avanço no desenvolvimento humano no planeta.

A doença de Chagas costumava aparecer em zonas rurais pobres, onde o tipo de construções favorecia a proliferação de percevejo que transmite a doença. No entanto, foram detectados casos em todo o mundo, como se deve às pessoas já infectadas foram transferidas para viver fora das zonas endêmicas, são as vinchucas as que se espalharam, ou há outras vias de transmissão?

A doença de Chagas é uma parasitoses originalmente restrita às Américas, a América do norte até o Sul, e, sobretudo, o aumento dos movimentos de população, em número e em velocidade, fizeram com que esta doença progressivamente se estendesse a outros continentes. Os insetos que transmitem estão detectando cada vez mais países. A Europa é um caso muito especial, porque não tem o inseto vetor, mas é um caso muito evidente da história recente de troca de população, é um grande exemplo desse intercâmbio entre américa Latina e Europa, nos dois sentidos, seja por migração, seja por turismo ou por viagem de trabalho, e assim por diante. Há também a transmissão por outras vias, como poderiam ser o acidente de laboratório –raramente–, a possível transmissão da mãe infectada para seus filhos, ou através do transplante de órgãos, transfusão de sangue, e assim por diante. Deixou de ser um problema de saúde exclusivo de uma parte do planeta Terra; e estabelecer uma agenda conjunta em que poder trabalhar sinergicamente é vital para ser capaz de avançar no controle desta e de outras doenças negligenciadas.

Para propagar a doença com a sua picada a vinchuca tem que ter sido previamente infectada com o Trypanosoma cruzi, o qual é o hospedeiro original deste parasita?

Quando o ser humano chegou às Américas, há mais de 20.000 anos, o parasita já estava lá e circulava entre os animais selvagens, tipicamente mamíferos. Tratava-Se de uma infecção silvestre e o ser humano entrou dentro do círculo, como um mamífero mais. A tabela, o chupasangre, tem que ser infectado, primeiro através de um mamífero infectado, mas, ao contrário de outros insetos, a vinchuca não injeta o parasita ao picar uma pessoa. O parasita se reproduz no interior desta percevejo, e quando ele suga o sangue de um ser humano tem um reflexo intestinal e defeca, e nas fezes, que deposita sobre a pele, ou em qualquer outro lugar, é onde estão os parasitas. E isto parece uma boa notícia, porque ao sugar o sangue não tiver introduzido o parasita, acaba complicando a transmissão e dificultando o controle, porque se a pessoa arranhões e põe em contato das fezes com a ferida, com os olhos, com a boca, e até mesmo ao manipular alimentos se não houver higiene, pode favorecer a transmissão da doença de Chagas, e por isso se diz que esta infecção tem muitas vias de transmissão. Dizemos que é vetorial, mas a tabela não apresenta o parasita, mas que fazemos nós ao rascarnos ou tocar. E há também a transmissão pela ingestão de alimentos contaminados, mãe-filho, principalmente na hora do parto e, é claro, se uma pessoa, mesmo que esteja assintomática, apresenta os parasitas no sangue também pode transmitir em uma transfusão de sangue ou transplante de órgãos. Por isso, porque tem tantas possibilidades de transmissão, é por isso que o Chagas foi vendido tanto.

O parasita encontra-se nas fezes, que deposita o percevejo sobre a pele, e se a pessoa arranhões e põe em contato das fezes com a ferida, os olhos, a boca, e até mesmo ao manipular alimentos, favorece a transmissão da doença

Dizem que a vinchuca está em determinadas áreas, mas os insetos podem viajar até na bagagem, não é?

Sim, e tem viajado; de fato, sabe-se que o inseto existia desde os Estados Unidos até o sul das Américas, mas já no século XVIII, começa a ser detectada a sua presença na Indonésia, o que significa que os insetos têm viajado de barco pelas rotas marítimas e que hoje se encontram, com exceção da Europa, nas Américas, Oriente Médio, Pacífico Ocidental, Sudeste asiático… Atualmente ele está trabalhando muito para determinar onde se encontra o inseto saudável, e onde o que porta a infecção. De momento, o inseto com infecção foi detectada em todas as Américas, e, agora, se você está tentando verificar se tem estendido, e com o risco de que isso tenha acontecido é muito alto.

o que se deve que a Espanha seja o país com mais afetados pelas Chagas de toda a Europa?

É uma questão histórica. De fato, a doença de Chagas é um bom instrumento para compreender o que tem acontecido no planeta Terra nos últimos séculos, os movimentos de população que foram produzidos. Durante a crise latino-americana, em 2001, a dificuldade para entrar nos Estados Unidos fez com que o sul da Europa, por sua proximidade cultural, estabelecer-se como um destino de migração importante, mas não só migração, mas troca, porque também a Espanha apresenta um aumento em suas relações a todos os níveis com a América Latina. O que se vê claramente no mapa é que esta migração situa-se sobretudo no sul da Europa, em Portugal, Espanha, Itália. E no ano de 2008, com a crise econômica, observa-se um movimento invertido, e Argentina e Brasil recebem um 48 e 56% de migração em que se incluem também europeus e espanhóis. Esta concentração no sul da Europa se dá em menos de 10 anos –entre 2001 e 2008– e ratifica que continuam realizando as trocas de população, com um aumento no volume e a rapidez com que ocorrem. Em 2008, há um retorno, uma migração para a América Latina, mas também para o norte da Europa. Estamos assistindo a uma mudança de era, o que é evidenciado pela velocidade desses movimentos migratórios e as mudanças epidemiológicos que envolvem.

Embora pareça uma contradição, não pode ser, até certo ponto vantajoso, quanto ao seu controle e tratamento, que o Chagas tenha deixado de ser uma doença endêmica de áreas pobres?

Sim, o fato de que se tenha entendido que isso já não é mais uma doença do imigrante, mas que é uma doença de todos, e que quando globalizamos uma doença e aumenta o risco para a população de outros países fora da área tipicamente endêmica, sem dúvida, a importância que se dá é maior, e isso foi visto claramente. É um pouco triste ter que reconhecer isso, mas é a verdade. Quando um problema de saúde é de todos, e afeta países ricos, por exemplo, Estados Unidos, que é o país com o maior número de casos fora da América Latina, isso tem maior visibilidade e começa a haver um maior número de recursos disponíveis.

Portugal, um país endêmico, tem trabalhado muito em diferentes níveis para controlar a doença de Chagas, e isso beneficiou não só a pessoas residentes no país, mas também para o resto da população mundial

O fato, por exemplo, de que Portugal, um país endêmico, tenha trabalhado muito em diferentes níveis para controlar a doença de Chagas, beneficiou não só a pessoas residentes no país, mas também para o resto da população mundial. A globalização beneficiou tanto a visibilidade, como a quantidade de recursos destinados à pesquisa e controle da doença. E a Espanha é um excelente exemplo do que ocorre quando diferentes atores se unem para avançar na busca de soluções. Em Portugal, com a colaboração do Ministério da Saúde, a Agência do Medicamento, a Fundação Mundo Saudável, e os produtores de drogas (laboratório Elea), conseguiu-se criar um sistema de distribuição do medicamento, e, em paralelo, as instituições científicas começaram a fazer revisões de que se sabia e o que não se conhecia até agora, a doença, porque aqui tem uma evolução diferente da que tem na América Latina. Atualmente, o Brasil é um exemplo mundial de atenção para um novo problema de saúde como a doença de Chagas.

O desafio: aumentar a detecção e o tratamento da doença de Chagas

o que é o tratamento da doença de Chagas?

Hoje em dia, o tratamento médico padrão da doença de Chagas consiste em tomar comprimidos, geralmente, durante 60 dias, e em doses de 5mg/kg dia, mas esta pauta pode ser alterada em um futuro próximo, poderia ser em doses mais pequenas, ou com tratamentos mais curtos, mas ainda não foram feitos ensaios clínicos aleatórios em que se verificar como funcionam diferentes doses ou diferentes durações do tratamento.

Depois você tem que fazer um acompanhamento dos pacientes para verificar se o tratamento foi eficaz, porque também não temos a certeza absoluta de que o tratamento impede a reativação da doença no futuro, já que se trata de uma doença crônica e com um desenvolvimento muito lento, e por isso que são necessários muitos anos para avaliar a eficácia do tratamento. Também se está a procura de marcadores que definem a cura, porque atualmente a cura é clínico, com o qual há que esperar muitos anos para confirmá-lo, ou até a negativação da sorologia, que pode demorar até 10 anos.

O medicamento utilizado para tratar a doença de Chagas é dos anos 70. Não houve nenhuma evolução no tratamento da doença?

Há duas medicamentos; o benzinidazol, que é o utilizado como primeira linha, e o nifurtimox, produzido pela Bayer. Ambos foram desenvolvidos na década de 60 e começaram a comercializar na década de 70, o que são medicamentos muito antigos, e têm muitas reações adversas. Esses medicamentos são os que foram usados sempre para tratar a doença de Chagas e não foi investigado para desenvolver outros. Além disso, só recentemente, nos anos 90, a doença sai um pouco do esquecimento e deixa de ser autônoma para que os medicamentos sejam usados de forma sistemática. O acesso generalizado ao tratamento da doença de Chagas com ambos os medicamentos, pode-se considerar, pois, uma conquista, e agora somos otimistas porque temos os instrumentos que impedem que uma pessoa não seja diagnosticada e tratada por falta de meios, e o desafio atual está em detectar a todos os pacientes assintomáticos.

Se uma pessoa se lhe detecta o parasita no sangue, mas encontra-se assintomático, você também tem que se tratar?

as crianças, as pessoas com depressão, ou os casos agudos, há que tratá-los sempre. Além disso, recomenda-se oferecer o tratamento a todas as pessoas, até pelo menos os 40 ou 45 anos de idade, especialmente se não desenvolveram ainda patologia, e isto é lógico, porque se não se consegue matar todos os parasitas, o objetivo é que pelo menos diminua a carga parasitária, já que desta forma se poderá parar ou evitar o aparecimento da doença. E foi observado que o tratamento é muito interessante, porque quando não se consegue a cura, ao menos reduz significativamente o número de parasitas, e se uma pessoa tem muito poucos parasitas a possibilidade de que trasmita a infecção a outra também é menor. E existem bons estudos recentes que demonstram que, se uma mulher tratada fica grávida, a probabilidade de que o transmita ao seu bebê é bajísima.

Há estudos recentes que demonstram que, se uma mulher tratada contra o Chagas ficar grávida a probabilidade de que o transmita ao seu bebê é bajísima

No caso de pacientes assintomáticos entre 40 e 45 anos, depende da situação particular do afetado, porque se uma pessoa tem uma depressão pode ter uma reativação do parasita.

Se uma pessoa foi tratado quando era uma criança, que ao longo dos anos, tem que repetir as análises?

Atualmente nos faltam bons marcadores para saber o que aconteceu; seria ótimo poder fazer um teste que foi publicado com facilidade se, depois de seguir o tratamento de uma pessoa está ou não curada, mas recomenda-se que uma pessoa tratada se faça um acompanhamento, sobre tudo para confirmar que não aparece nenhuma manifestação de sintomatologia, e cerca de 25 ou 30% dos adultos pode-se detectar a cura total.

Se uma mulher descobre que tem doença de Chagas durante a gravidez, como se trata da doença?

Se espera que dê à luz, porque o tratamento pode ter efeitos indesejáveis sobre o bebê. Além disso, você pode fazer um diagnóstico no recém-nascido, e se, naquele momento, não se detecta você pode repetir a prova –um simples teste de sorologia– antes do aniversário de um ano, aos seis ou oito meses de idade. E se o diagnóstico e tratamento de uma criança que nasceu com a infecção se faz antes do primeiro ano, a chance de curá-lo é quase de cem por cento. O importante é que toda mulher que seja positiva, para se transformar em um indicador para detectar a infecção não só no seu bebê recém-nascido, mas todos os outros irmãos, já que a mulher infectada é uma via de entrada da doença na família. Por isso, recomendamos a todas as mães que se realizem a prova, não só por elas, ou por os próximos gravidez que possam ter, mas por todos os filhos que já tiveram.

Desde a Organização Mundial da Saúde, nós estamos tentando que se aproveitem os recursos atuais para diagnosticar e controlar melhor a doença de Chagas

eu li Recentemente que estava fazendo uma pesquisa sobre o desenvolvimento de uma vacina para a doença de Chagas, embora se tratava de um estudo preliminar com ratos. Você tem esperanças de encontrar uma vacina contra esta doença?

Não a curto prazo; o tema das vacinas contra parasitas é complicado, porque o parasita é um micróbio grande e complexo imunologicamente. No entanto, há muita pesquisa em doenças parasitárias e é muito importante que se avance no desenvolvimento de vacinas, porque eles têm sido um instrumento fundamental na melhoria da saúde pública; mas há que pensar no longo prazo e no curto prazo, e o que nos preocupa muito mais do que a possibilidade de contar com uma vacina, no futuro, é que com os instrumentos diagnósticos e terapêuticos de que dispomos hoje poderia estar fazendo muito mais do que aquilo que se está fazendo, porque vemos que os índices de detecção e o tratamento da doença de Chagas são ainda muito baixos, e isso não se justifica por uma falta de meios, por isso, a nossa ênfase a partir da Organização Mundial da Saúde é, por um lado, apoiar tecnicamente para que haja boa investigação para o futuro, mas acima de tudo, tentar que explorem os recursos atuais.

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