Dr. Tirso Perez Medina

A indução do parto (IDP), que é utilizado quando no terceiro trimestre da gravidez ocorrem complicações que podem colocar em risco a saúde da mãe ou do feto, aumentou em 14% a nível mundial, e no Brasil estima-se que a taxa de partos induzidos varia entre 9,5% e 33,7% a cada ano. A Sociedade Espanhola de Ginecologia e Obstetrícia (SEGO), com a colaboração de BIAL, acaba de lançar o estudo Delphi, com o objectivo de aprofundar o conhecimento do uso da IDP em nosso país, e oferecer recomendações para melhorar este processo. O Dr. Tirso Perez Medina, chefe de seção de Ginecologia e obstetrícia do Hospital Porta de Ferro de Madrid, explica-nos em que consiste esta prática e em que casos é indicado realizá-la.

o que é exatamente a indução do parto e como se leva a cabo?

A indução do parto consiste em induzir o parto em mulheres antes de começarem as contrações próprias do parto, porque se decide realizado por alguma condição médica, algum problema que possa surgir e comprometer a saúde do feto ou da mãe.

Existem várias formas de realizar este procedimento; dispomos de meios mecânicos, meios químicos, diferentes substâncias para aplicar, e o objetivo de todas elas é a de que o útero comece por si mesmo a produzir oxitocina, que é o hormônio das contrações. A melhor forma de provocar as contrações varia; pode ser diretamente com o dedo –o que chamamos de manobra de Hamilton–, que o que faz é liberar prostaglandinas, que são substâncias que desencadeiam o parto. Você também pode colocar a mulher implantes que liberam essas prostaglandinas, ou dar-lhe comprimidos de prostaglandinas. Ou diretamente começar a infusão de oxitocina, o hormônio das contrações. E um dos meios mecânicos é introduzir algumas sondas, alguns instrumentos, que provocam a liberação de prostaglandinas para que comece o parto.

Em quais casos é indicada a indução do parto?

Como dizia, a indução está indicada no caso de existirem doenças que ameacem a saúde da mãe ou a saúde do feto. Essas situações podem ocorrer ou bem no final da gravidez, justo antes de que a gestante se coloque de parto, ou antes, na semana 30, 32, 34, 36…; em qualquer momento durante o terceiro trimestre da gravidez, podemos ser obrigados a induzir ou provocar um parto porque alguma destas situações que ameacem o bem-estar fetal ou materno.

a qualquer momento no terceiro trimestre da gravidez, podemos ser obrigados a fazer um parto porque alguma situação que ameace o bem-estar fetal ou materno

Entre essas condições está, por exemplo, a tensão elevada durante a gravidez, o que é chamado de eclampsia, que é uma complicação muito frequente e ameaça o bem-estar fetal ou materno, com o qual de acordo com o nível de eclampsia ou da sua gravidade, há que provocar o parto antes ou depois. E a diabetes faz com que os fetos crescem ou muito mais do que devem, ou muito menos do que devem, e quando se detecta essa alteração do crescimento também seria um momento indicado para provocá-lo. E também quando a mulher leva muito tempo com a bolsa das águas quebrada, porque há perigo de infecção, e uma vez que sabemos que o feto já está maduro e não vai ter problemas vivendo fora do claustro materno, é outro motivo para induzir. Há critérios médicos abundantes; de fato, a indução tem uma importante percentagem dos partos em hospitais.

Dizem que nos últimos anos a IDP aumentou 14% em todo o mundo, a que se deve?

Basicamente se deve a um aumento na segurança. A indução do parto tem aumentado porque dispomos de métodos cada vez mais sensíveis para detectar melhor e mais rápido alterações na mãe ou no feto, e se for detectado algum problema, logicamente, o que prima é a segurança materno-fetal. Certamente, em alguns casos, estamos sobre sua atuação, já que sempre que se trata de prevenir riscos, existe a possibilidade de que estejamos sobre a agir, mas não podemos saber quais são esses casos e nos temos que confiar nos aparelhos de medição que temos, e se estes apontam a possibilidade de que esse feto ou a mãe tenham problemas, colocamos a indução sobre a mesa. Alguns casos são óbvios, como quando a criança está errado ou, como disse antes, se existe risco de infecção, mas há muitos outros que não são tão evidentes, mas que nos fazem extremar as precauções, e esse ‘extremar as precauções’ é o que faz com que aumentem as induções. Sim, a indução tem de ser realizada exclusivamente por critérios médicos.

A indução do parto tem aumentado porque dispomos de métodos cada vez mais sensíveis para detectar melhor e mais rápido alterações na mãe ou no feto e, se for detectado algum problema, o que prima é a segurança materno-fetal

É verdade que algumas mulheres preferem o parto programado a termo precoce para não engordar muito, nas últimas semanas de gestação?

Se vai ser uma cesariana, porque há uma indicação médica para que se realize, o mesmo dá-se fazê-la na semana 40, que no 39, porque o resultado é o mesmo, e sempre que exista essa indicação médica, a cesariana pode-se programar. Mas induzir um parto, programá-lo, por conveniência, sem que seja uma indicação médica, não está bem. É certo que, em uma mulher que já teve quatro filhos, é mais fácil a indução, e, certamente, vá bem, mas não se deve fazer sem indicação médica.

Parto induzido e taxa de cesarianas

O IDP é um procedimento invasivo, porque intervém sobre o curso natural da gravidez, o que implica riscos para a mãe ou para o bebê?

Sim, claro que tem. Ao não começar de forma natural, o parto se alonga muito, e a possibilidade de que não vá bem, de que não se consiga um parto por via vaginal, é maior do que se o parto começa de forma espontânea; isso é lógico, e por isso, se estamos interferindo é para conseguir um objetivo que responde a um critério médico.

A OMS alertou, de forma reiterada, que se realizam muitas cesarianas, você tem que ver o parto induzido com o aumento da taxa de cesarianas?

Sim, com este procedimento, a taxa de cesarianas aumenta um pouco, mas isso se refere, sobretudo, aos países que estão em vias de desenvolvimento, não a países desenvolvidos como o nosso. Nos países em vias de desenvolvimento, certamente não encontrará um Doppler da artéria umbilical com um índice de resistência diminuído na semana 32, entre outras coisas, porque não têm os aparelhos adequados para o efeito, pelo que, ao não detectar o problema pode diminuir o número de cesarianas, mas essa diminuição ocorre às custas de aumentar a morbidade materno-fetal. É verdade que nós, por excesso de controle, temos uma taxa superior a 15%, o que excede o 17 ou 18%, mas com objetivos claros, já que estamos salvando muitas crianças. Quando tentamos baixar de 15%, essa queda não é gratuito, mas à custa de assumir riscos e aumentar a morbidade, tanto da mãe como do feto.

Na Sociedade Espanhola de Ginecologia e obstetrícia pensamos que abaixo de 20% são umas figuras perfeitamente aceitáveis. Não são fáceis de obter, mas, até 20% é um número que indica um trabalho muito bem feito.

E qual é exatamente o objetivo do estudo Delphi para avaliar a incidência de indução do parto em Portugal, que acaba de colocar em funcionamento a Sociedade Espanhola de Ginecologia e Obstetrícia?

O estudo foi feito para tentar ajustar. O valor que dei de 20% pode ser, por exemplo, no meu hospital, mas outros podem estar no 25 ou 27%, e é um assunto delicado, porque não se pode meter tudo no mesmo gaveta. Alguns são hospitais públicos, outros privados; os públicos têm a grande vantagem de que há médicos e parteiras continuamente, os serviços estão constantemente coberto por guardas, enquanto que os privados, uma única pessoa não pode estar 30 horas a cargo de um parto, é fisicamente impossível. Além disso, há hospitais que chegam gravidezes triplas, com fetos de 1.300 gramas de peso, e que necessitam de cesariana, enquanto que se a outro hospital, não lhe chegam nesse tipo de parto, porque não conta com uma unidade de neonatologia específica, você certamente terá uma taxa inferior de cesarianas. Os partos de alto risco vão a hospitais que estão preparados para atendê-los, e, logicamente, tem que ter um índice de cesarianas maior porque lhes chegam os partos mais complicados.

Os partos de alto risco vão a hospitais que estão preparados para atendê-los, e, logicamente, esses centros têm que ter um índice de cesarianas maior porque lhes chegam os partos mais complicados

indicam que a IDP implica uma sobrecarga de cuidados com relação aos partos de início espontâneo, mas tendo em conta que um trabalho de parto induzido é programa, ele não deveria ser o contrário?

Não, porque, apesar de um parto natural é presente de urgência, se resolve muito rápido. Um parto espontâneo, que chega de urgência e com quatro centímetros de dilatação, em quatro horas, normalmente é longo, enquanto que o parto induzido, embora esteja programado, pode durar 36 horas. E explico por que: o colo do útero é o que tem que dilatar e a administração de prostaglandinas, o que há é ‘preinducir’, amadurecer o pescoço, para que, quando depois podemos oxitocina, vá para muito melhor. Nós chamamos isso de preinducción. Nessa fase de preinducción, que é longa, a mulher não tem contrações nem dores, mas que consiste em pôr as condições necessárias para que, quando induzcamos de verdade o parto tenha mais possibilidades de chegar à frente. Isso pressupõe muitas horas durante as quais a grávida está ocupando uma cama e precisa de atenção, você está recebendo medicação…

Um parto espontâneo, que chega com quatro centímetros de dilatação, em quatro horas, normalmente é longo, enquanto que o parto induzido pode durar 36 horas

Todos nós temos ouvido falar de mulheres que dão à luz na rua, ou em um táxi a caminho do hospital, e a notícia sempre acaba dizendo que ‘tanto a mãe como o bebé estão em perfeito estado’, e isso significa que os partos que começam bem geralmente acabam bem, sem a necessidade de hospital, ou parteira, ou nada, e o ideal é ficar de parto espontaneamente, sem nenhuma dúvida.

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